Um dos fatores que mais impactam no reajuste de um plano de saúde empresarial é a sinistralidade. Porém, ainda existem muitas dúvidas sobre esse termo e como o índice é calculado para compor o reajuste dos contratos.
Nesse artigo, iremos explicar e exemplificar algumas características e informações sobre a sinistralidade.
1. O que é Sinistralidade?
Todas as vezes em que um beneficiário utiliza o plano de saúde, seja para consultas, exames, terapias, cirurgias, internações e afins, há um custo para a operadora em relação ao procedimento realizado, esse custo (ou propriamente o evento) são denominados como sinistro.
A sinistralidade então é a relação entre os custos dos procedimentos realizados e o valor pago mensalmente pela empresa para o plano de saúde.
2. Qual o impacto da sinistralidade no reajuste do contrato?
Primeiramente, precisamos verificar o contrato de prestação de serviços assinado pela empresa na cláusula que fala especificamente do cálculo de reajuste.
Nessa parte do contrato, temos o período considerado para avaliação da sinistralidade (geralmente, 12 meses após o inicio de vigência), limite de % de sinistralidade (chamado de break-even) e se o cálculo será realizado individualmente ou coletivamente.
Sendo uma contração coletiva, a sinistralidade daquele contrato também será avaliada coletivamente, dessa forma, o uso consciente e responsável será um fator determinante no percentual de sinistralidade.
Ou seja, utilizar o plano de forma correta é benéfico, tanto para nossa saúde, quanto para o nosso bolso.
3. Como manter a sinistralidade do contrato controlada?
Temos várias alternativas, dentre elas podemos citar:
- Realizar consultas e exames periódicos (check-up);
- Reeducação na utilização do benefício;
- Programas de prevenção a doenças e promoção de saúde;
- Acompanhamento da consultoria em casos crônicos e de alta complexidade.
4. O que a legislação determina?
De acordo com a ANS, em sua lei 9656/98, a operadora contratada deve estabelecer junto a empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. Entretanto, esse reajuste não poderá ser realizado com menos de 12 meses do último reajuste, exceto nos casos de mudança de faixa etária.
Então só devo usar o meu plano em casos críticos de urgência e emergência?
De forma alguma! O plano de saúde existe para ser utilizado como benefício. Lembre-se que a carteirinha do seu plano é um cheque em branco e que, cedo ou tarde, a conta chegará.
Um plano de saúde, atrelado á ações de Medicina Preventiva, Promoção à Saúde e Prevenção à Doenças, com o devido acompanhamento através de relatórios gerenciais e gestão do seu corretor de seguros, tende a ser um benefício que vai perdurar por muitos anos.
Por Paulo Santinelli – CEO da Santinelli & Domingues Consultoria e Gestão de Benefícios